Печія
Їжа – це базова складова нашого існування. Усі необхідні для життя речовини людина отримує з їжі. Вона забезпечує постійне оновлення клітин і тканин організму, фізичну й розумову активність, з її компонентів синтезуються ферменти, гормони та інші регулятори метаболізму людини. Їжа є джерелом енергії для нашої життєдіяльності. Поживні речовини надходять до органів та тканин з кров’ю, однак щоб потрапити в кров, рослинні та тваринні білки, жири й вуглеводи проходять довгий шлях трансформації, який називається травленням.
Медицина для працівника першого столу
Їжа, що потрапляє в ротову порожнину, подрібнюється зубами і перемішується зі слиною, яка містить травні ферменти. Подрібнену їжу проковтують, а потім за допомогою довільних хвилеподібних скорочень стравоходу вона просувається до шлунка. Звідти грудка, оброблена шлунковим соком, надходить у дванадцятипалу кишку. Тут харчова маса взаємодіє із жовчю та ферментами підшлункової залози, а потім переходить до інших відділів тонкої кишки. У тонкому кишечнику травлення завершується, а поживні речовини всмоктуються в кров та лімфу. Надалі харчова грудка потрапляє в товстий кишечник, де відбувається остаточне всмоктування води, мінеральних солей та водорозчинних вітамінів. Залишки неперетравленої їжі видаляються з організму через пряму кишку.
Злагодженість і точність роботи травної системи гідна захоплення. Адже цей процес не лише забезпечує життєдіяльність організму, а й приносить людині величезне задоволення. Під час їжі ми спілкуємося, вирішуємо важливі ділові питання, відзначаємо свята, отримуючи смакову та естетичну насолоду. Але збої в роботі системи травлення можуть зіпсувати задоволення навіть від найсмачнішої їжі. Різні розлади травлення прийнято поєднувати терміном «диспепсія» (грец. dyspepsia, від dys – порушення, pеpsis – травлення). До диспепсичних явищ зараховують безліч симптомів – відрижку, печію, нудоту, тяжкість у ділянці шлунка, проноси, закреп тощо.
Диспептичні явища – доволі поширена скарга. За даними статистики, до 30-40 % населення відзначають ті чи інші проблеми з боку органів травлення. Одним із найчастіших проявів диспепсії є печія.
Печія (pyrosis) – відчуття печіння в епігастральній ділянці та за грудиною, зумовлене закиданням шлункового вмісту в нижній відділ стравоходу. Печія пов’язана з підвищенням кислотності шлункового вмісту та часто супроводжується появою кислого присмаку в роті. У 30-40 % випадків вона може бути симптомом серйозних захворювань шлунково-кишкового тракту, а в 60-70 % є функціональною, тобто виникає у практично здорових людей.
Основні причини печії
- 1. Патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Печія може бути симптомом:
- 🟥 гастроезофагеальної рефлюксної хвороби;
- 🟥 хронічного гастриту із підвищеною секрецією;
- 🟥виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
- 🟥хронічного холециститу та дискінезії жовчовивідних шляхів;
- 🟥 грижі стравохідного отвору діафрагми (випинання частини шлунка через отвір у діафрагмі створює умови для закидання шлункового вмісту в стравохід).
- 2. Причини функціональної печії (у здорових осіб):
- 🟥 нераціональне харчування (здобна, солодка, гостра та жирна їжа; переїдання, прийом їжі на ніч, перекушування на ходу);
- 🟥 зловживання чаєм, кавою;
- 🟥індивідуальна підвищена чутливість до харчових продуктів (цитрусових, цибулі, часнику, продуктів з томатів);
- 🟥прийом деяких ліків (НПЗЗ, стероїдних гормонів, холіноміметиків тощо);
- 🟥вагітність.
Виникненню печії сприяють такі чинники:
- 🟥 зловживання алкоголем;
- 🟥 куріння;
- 🟥 сон або відпочинок лежачи відразу після їжі;
- 🟥 занадто тугий одяг, що давить на черевну порожнину (джинси, ремені);
- 🟥 гіподинамія;
- 🟥 ожиріння;
- 🟥 стрес.
Звідки береться печія?
У нормальних умовах внутрішня оболонка стравоходу має лужне середовище і захищена від кислого середовища шлунка стравохідним сфінктером (клапаном). Сфінктер – це м’яз, який стискає перехід зі стравоходу до шлунка і не дозволяє його вмісту повертатися назад. Цей м’яз нерозвинений у грудних дітей, тому в них часто виникає відрижка. Крім клапана в процесі бере участь діафрагма – вона охоплює перехід у шлунок, «допомагаючи» стравохідному сфінктеру утримувати кислоту в шлунку. У разі впливу несприятливих чинників або під час захворювань шлунково-кишкового тракту захисні механізми слабшають. Наприклад, метеоризм, вагітність або занадто тісний одяг спричиняють підвищення внутрішньочеревного тиску. Коли ми наїдаємося на ніч і приймаємо горизонтальне положення, невеликому сфінктеру важко витримувати тиск, який чинить на нього величезна грудка не повністю перетравленої їжі. Результат – закидання агресивного (кислого) вмісту зі шлунка в стравохід, яке сприймається як печія.
Якщо це відбувається нечасто (функціональна печія), захисні механізми стравоходу (слиз, швидке заміщення пошкоджених клітин здоровими) допомагають протистояти кислоті шлункового соку. За більш частих закидань ці механізми виснажуються і на слизовій стравоходу з’являються ерозії та виразки, відбувається заміщення нормальних клітин стравоходу клітинами шлунка, що загрожує небезпечними ускладненнями, аж до раку стравоходу. Тому так важливо розуміти, чи є печія функціональною або ж спричинена серйозною патологією.
Для цього під час розмови з відвідувачем, який скаржиться на печію, зверніть увагу на «загрозливі» симптоми. Розпитайте його про те:
- 🟥 чи не супроводжується печія блювотою кольору «кавової гущі» чи кров’ю;
- 🟥 чи немає у пацієнта мелени, тобто чорного дьогтеподібного випорожнення;
- 🟥 чи відчуває пацієнт постійну печію протягом 3 днів і більше;
- 🟥 чи не супроводжується печія задишкою, потовиділенням, утрудненням ковтання;
- 🟥 чи не поєднується печія з болями в животі, які турбують пацієнта більшою мірою, ніж сама печія;
- 🟥 чи не відзначає пацієнт у себе прогресуюче, невмотивоване схуднення;
- 🟥 чи пов’язана печія з прийомом певних лікарських засобів (НПЗП, глюкокортикоїдів, антикоагулянтів, антиагрегантів).
Рекомендації пацієнту залежатимуть від причин печії та наявності «загрозливих» симптомів.
У разі виявлення таких симптомів потрібно пояснити пацієнтові серйозність ситуації та скерувати його до лікаря.
Якщо «загроз» не виявлено, можна обрати симптоматичну терапію. Але її результат залежить не лише від правильного вибору ліків. Оскільки печію провокує спосіб життя, пацієнтові доведеться змінити його.
Загальні рекомендації для пацієнтів, які страждають на печію
- 🟥 Необхідно відмовитися від шкідливих звичок – алкоголь та куріння сприяють появі печії.
- 🟥 Потрібно обмежити вживання гострої, жирної, пряної їжі, а також продуктів, що сприяють газоутворенню (здобної випічки, суфле, збитих вершків тощо).
- 🟥 Якщо маса тіла надмірна, необхідно вжити заходів для її зниження.
- 🟥 Не слід пити на ніч газовані напої.
- 🟥 Не можна зловживати чаєм та кавою – кофеїн стимулює продукцію шлункового соку.
- 🟥 Занадто швидкий прийом їжі – прямий шлях до печії. Поспішати не треба!
- 🟥 Їсти варто не пізніше ніж за 2-2,5 години до сну. Не рекомендовано відразу після їди приймати горизонтальне положення.
- 🟥 Лікарські препарати, які підсилюють кислотність, потрібно приймати разом із їжею чи молоком.
- 🟥 Під час нічної печії потрібно піднімати узголів’я ліжка.
Раціональна фармакотерапія
Безрецептурних препаратів для симптоматичного лікування печії багато, але все це розмаїття можна розділити на 3 великі групи:
- 1. Антациди.
- 2. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (у низькій дозі).
- 3. Інгібітори протонної помпи (у низькій дозі).
Антацидні засоби, або антациди
Антацидні засоби, або антациди – препарати, що зменшують кислотність шлункового соку за рахунок хімічної нейтралізації соляної кислоти. На механізми шлункової секреції ця група препаратів не впливає, тобто вироблення кислоти не знижується, антациди лише її нейтралізують.
Більшість антацидних препаратів утворює в шлунку рівномірний захисний шар, який надалі не дозволяє кислоті стикатися із запаленими ділянками шлункової стінки.
Класифікація антацидних препаратів
Антациди бувають всмоктувальними та невсмоктувальними (які своєю чергою поділяють на препарати алюмінію, алюмінієво-магнієві засоби, а також алюмінієво-магнієві засоби з додаванням альгінату.
Всмоктувальними називають антациди, активна речовина яких після взаємодії із соляною кислотою частково всмоктується в шлунку та надходить у системний кровотік.
Позитивною якістю антацидів, що всмоктуються, є швидке зниження кислотності після прийому ліків.
Натрію гідрокарбонат (сода)
Плюси:
Головна перевага препарату – миттєва нейтралізація соляної кислоти. При цьому утворюються хлорид натрію, вода та вуглекислий газ.
Мінуси:
Тривалість дії – коротка. Через 15-20 хв виникає різке олужнення середовища (до рН = 7 і вище), що в поєднанні з розтягуванням стінок шлунка вуглекислим газом спричиняє вторинне підвищення секреції (синдром рикошету). Зазвичай синтез соляної кислоти посилюється через 1-2 години після прийому антацидів, що всмоктуються.
- 🟢 Не весь гідрокарбонат натрію вступає в реакцію нейтралізації. Тому надлишок лугу легко всмоктується та збільшує лужний резерв плазми, що є причиною системної дії препарату. Системний алкалоз супроводжується погіршенням апетиту, нудотою, блюванням, слабкістю, болями у животі, спазмами м’язів, іноді судомами.
- 🟢 Виведення надлишку лугу із сечею спричиняє її олужування, що сприяє утворенню фосфатних каменів у сечовивідних шляхах.
- 🟢 За тривалого застосування гідрокарбонату натрію в організмі відбувається накопичення іонів натрію, що супроводжується підвищенням артеріального тиску та набряками.
Оскільки гідрокарбонат натрію має багато побічних ефектів, його можна використовувати лише короткочасно, як швидку допомогу під час печії.
Кальцію карбонат осаджений
Плюси ті самі.
Мінуси:
Діє повільніше, синдром рикошету виражений сильніше. Тривалий прийом кальцію карбонату може супроводжуватися розвитком нирковокам’яної хвороби (кальцієві камені) та закрепів.
🟩 Невсмоктувальні антациди починають діяти пізніше, ніж ті, що всмоктуються; однак їхня дія більш тривала та сягає 2,5-3 годин. Застосування препаратів, що не всмоктуються, не призводить до розвитку феномену рикошету, оскільки ці антациди не лише нейтралізують соляну кислоту, а й зв’язують пепсин, що спричиняє блокаду біосинтезу надлишку соляної кислоти. При цьому фізіологічні умови травлення зберігаються, і припинення дії препарату не призводить до вторинної гіперсекреції шлункового соку.
Порівняльна характеристика місцевої дії катіонів металів, що входять до складу невсмоктувальних антацидних препаратів
Солі алюмінію, загальні особливості
Нейтралізуюча здатність є нижчою, ніж у антацидів, що всмоктуються, та солей магнію, однак дуже виражена обволікаюча та адсорбуюча дія. Солі алюмінію виводяться з організму через нирки. У разі порушення функції нирок тривале застосування таких антацидів призводить до накопичення алюмінію в різних тканинах організму. Надлишок алюмінію сприяє розвитку ниркової недостатності, болей у кістках і м’язах і недоумства на кшталт хвороби Альцгеймера.
Алюмінію гідроксид
Плюси:
Адсорбує жовчні солі, що зменшує їхню шкідливу дію на слизову шлунка. Підвищує синтез простагландинів у слизовій оболонці шлунка, завдяки чому покращується її кровопостачання та підвищується секреція захисного слизу. Не порушує кислотно-лужного балансу.
Мінуси:
Погіршує всмоктування фосфатів. Спричиняє гіпофосфатемію, гіперкальціурію та утворення кальцієвих каменів у нирках. Через зменшення всмоктування кальцію в кишечнику та вимивання його з кісток можливий остеопороз. Найчастіший побічний ефект – закреп.
Алюмінію фосфат
Плюси:
Здатний зв’язувати бактерії, токсичні речовини, а також гази, що утворилися внаслідок патологічного бродіння та гниття в товстому кишківнику. Не порушує кислотно-лужної рівноваги та всмоктування фосфатів. Закрепи спричиняє значно рідше, ніж гідроксид.
Мінуси:
Накопичення алюмінію в організмі.
Солі магнію (гідроксид, карбонат, трисилікат та ін.), загальні особливості
Плюси:
Мають виражену нейтралізуючу дію. Не викликають синдрому рикошету, не порушують кислотно-лужний баланс.
Мінуси:
Прискорюють перистальтику ШКТ, завдяки чому мають дозозалежну послаблювальну дію. Діарея може бути доволі вираженою, що спричиняє втрати рідини та електролітний дисбаланс. За ниркової недостатності можливі неврологічні та серцево-судинні розлади.
Оскільки кожен компонент має свої плюси та мінуси (див. вище), то найбільшого поширення набули комбіновані препарати, що містять два або більше активних компонентів. Негативну дію складових таким чином повністю не нейтралізують, але терапевтичний ефект посилюється. Комбіновані антациди називають антацидами другого покоління. Найчастіше це алюмінієво-магнієві препарати.
Виокремлюють також групу комбінованих препаратів, які додатково містять солі вісмуту (вісмуту нітрат основний).
Солі вісмуту, загальні особливості
Антацидної дії не виявляють.
Плюси:
Надають переважно в’яжучу та протизапальну дію. Не порушують кислотно-лужний баланс.
Мінуси:
У разі застосування препаратів, що містять вісмут, можливе темне (чорне) забарвлення випорожнень, що важливо враховувати під час діагностики шлункових кровотеч.
До складу деяких комбінованих антацидів входять речовини рослинного походження. Такі препарати, залежно від складу, крім основної дії, мають спазмолітичний, вітрогінний, антибактеріальний, послаблювальний ефект.
Комплексні препарати з альгініновою кислотою вважають антацидами третього покоління. Додавання альгінінової кислоти має виражений антипептичний ефект (шляхом зв’язування кислих шлункових протеаз) та цитопротективну дію, утворюючи разом із солями магнію плаваючий шар у порожнині шлунка. Можуть містити як антациди, що всмоктуються, так і ті, що не всмоктуються. Така комбінація забезпечує швидке настання ефекту та тривалу дію.
Підбираючи антацид для симптоматичного лікування печії, фармацевту варто пам’ятати, що:
- 🟩 Усі антациди приймають тільки перорально під час виникнення печії або через 1 годину після їди.
- 🟩 Щоб уникнути лікарської взаємодії, антациди потрібно застосовувати за 2 години до або через 2 години після прийому інших препаратів.
- 🟩 Усі алюмінієвмісні антациди порушують всмоктування фосфору і сприяють накопиченню алюмінію в організмі. Тому тривале застосування алюмінієвмісних антацидів та/або їхнє використання у високих дозах є неприпустимим.
- 🟩 Прийом антацидів, що містять карбонат кальцію або силікат магнію, в пацієнтів із сечокам’яною хворобою може спричинити загострення, адже ці солі посилюють камнеутворення.
- 🟩 Антацидні препарати, що містять алюміній, показані в разі схильності до проносів, що містять магній – у разі схильності до закрепів.
- 🟩 Хворим з гіпертонічною хворобою, серцевою та нирковою недостатністю, цирозом печінки протипоказані антациди, що містять бікарбонат натрію, оскільки хлористий натрій, що утворюється в результаті реакції, викликає затримку води в організмі.
- 🟩 Невсмоктувальні антациди гальмують всмоктування деяких лікарських засобів: тетрацикліну, норфлоксацину, серцевих глікозидів, кортикостероїдів.
- 🟩 Комбінацію карбонатів кальцію та магнію, алюмінію фосфат та антациди з альгініновою кислотою можна нетривало застосовувати під час вагітності в дозах, рекомендованих інструкцією. Альгінати можна застосовувати також під час лактації.
- 🟩 У разі поєднання печії з метеоризмом потрібно використовувати комбіновані антациди ІІ покоління, що містять симетикон або диметикон.
- 🟩 Антациди не можна поєднувати з колоїдним вісмутом (вісмуту субцитрат) та сукральфатом (фармакодинамічна несумісність).
H2-блокатори гістамінових рецепторів
H2-блокатори гістамінових рецепторів – лікарські засоби, призначені для лікування кислотозалежних захворювань шлунково-кишкового тракту. Механізм дії препаратів заснований на блокуванні Н2–рецепторів (гістамінових) обкладувальних клітин слизової оболонки шлунка, які виробляють соляну кислоту. Як наслідок, зменшується об’єм та кислотність шлункового соку, а також виділення пепсину.
Прийнято таку класифікацію Н2-блокаторів за поколіннями:
- 🟩 І покоління – циметидин,
- 🟩 ІІ покоління – ранітидин,
- 🟩 ІІІ покоління – фамотидин,
- 🟩 IV покоління – нізатидин,
- 🟩 V покоління – роксатидин.
Чим відрізняються препарати різних поколінь?
Циметидин, Н2-блокатор I покоління, має серйозні побічні прояви: він блокує периферичні рецептори чоловічих статевих гормонів (андрогенні рецептори), істотно знижуючи потенцію і викликаючи гінекомастію. Циметидин може спровокувати діарею, головний біль, артралгії та міалгії, підвищення рівня креатиніну в крові, ураження центральної нервової системи, гематологічні зміни, кардіотоксичні ефекти, імунні порушення. Тому сучасна медицина циметидин майже не застосовує.
Ранітидин має менше побічних ефектів, а препарати наступних поколінь – ще менше. При цьому активність фамотидину у 20-60 разів перевищує активність циметидину та у 3-20 разів – активність ранітидину. Порівняно з ранітидином, фамотидин більш ефективно підвищує рН та знижує обсяг шлункового вмісту. Тривалість антисекреторної дії ранітидину – 8-10 годин, а фамотидину – 12 годин.
Н2-блокатори IV і V поколінь нізатидин і роксатидин на практиці мало чим відрізняються від фамотидину і не мають перед ним істотних переваг, а роксатидин навіть програє фамотидину в пригніченні продукції соляної кислоти.
В Україні для симптоматичного лікування печії застосовується ранітидин у дозі 75 мг та фамотидин у дозі 10 мг.
Підбираючи Н2-блокатор для симптоматичного лікування печії фармацевту варто пам’ятати, що:
- 🟩 Потрібно бути обережними під час призначення препарату пацієнтам, які страждають на порушення функції печінки та/або нирок.
- 🟩 Н2-блокатори протипоказані під час вагітності та лактації.
- 🟩 Н2-блокатори не рекомендують дітям віком до 12 років.
- 🟩 Фамотидин, на відміну від ранітидину, не пригнічує активність алкогольної дегідрогенази, завдяки чому може застосовуватися в алкоголіків і осіб, які помірно вживають алкоголь.
- 🟩 Під час симптоматичного лікування печії пацієнт повинен суворо дотримуватися рекомендованого в інструкції дозування (фамотидин і ранітидин приймають по 1-2 таблетки на добу).
- 🟩 Побічний ефект властивий усім Н2-блокаторам незалежно від їхніх фармакокінетичних властивостей – розвиток синдрому відміни. Тому припиняти прийом таких препаратів слід поступово.
- 🟩 Під час прийому Н2-блокаторів можливі: головний біль, шкірні висипи, алопеція, тимчасова гінекомастія, зниження лібідо. Водночас у низьких (безрецептурних) дозах такі ефекти можуть спостерігатися менш, ніж у 1 % випадків.
Як розібратися, що рекомендувати під час печії, Н2-блокатори чи антациди? Оскільки даних, які свідчать про переважну ефективність тієї чи іншої групи за наявності подібних симптомів не існує, вибір залежить від переваг пацієнта. Для тих, кому необхідний швидкий ефект, більше підійдуть антациди, адже вони знімають симптоми негайно, а Н2-блокатори – лише через 1-2 години. Якщо пацієнту незручно приймати ліки кілька разів на день або йому не подобається смак антацидів, кращими будуть антагоністи Н2-рецепторів.
Інгібітори протонної помпи
Навіть під час використання Н2-гістаміноблокаторів у повній добовій дозі, пригнічення шлункової секреції здійснюється не більше, ніж на 70 % протягом 24 годин, а в дозі для безрецептурного відпуску цей показник ще менший. Тому останнім часом на перший план у терапії печії виходять інгібітори протонної помпи (ІПП).
Ці препарати також називають інгібіторами Na+/K+АТФ-ази або блокаторами протонного насоса. Механізм їхньої дії безпосередньо пов’язаний із цим ферментом – вони його блокують. Точка застосування – парієтальні клітини шлунка, які безпосередньо виробляють соляну кислоту. ІПП знижують функцію цих клітин на останньому етапі синтезу HCL.
Таким чином, під час чергового надходження їжі в шлунок блокується процес продукції кислоти, яка згубно впливає не тільки на шлунок, але й на стравохід. ІПП не лише стійко купірують печію, а й загоюють дефекти слизової оболонки шлунка та стравоходу, захищають травну систему.
До групи ІПП зараховують:
- 🟩 Омепразол
- 🟩 Пантопразол
- 🟩 Езомепразол
- 🟩 Лансопрозол
- 🟩 Рабепразол
Чим меншою є кислотність вмісту шлунка (тобто чим більше значення рН), тим раніше настає ефект від лікування. Для більшості кислотозалежних захворювань важливо, щоб рівень рН у шлунку був понад 4,0 протягом не менше 16 годин на добу. Такий рівень рН забезпечує більшість ІПП. Вважається, що попри деякі відмінності між ними, на сьогодні немає переконливих даних, що дозволяють говорити про більшу ефективність будь-якого ІПТ порівняно з іншими. Але найбільш вивченим ІПП є омепразол.
Для симптоматичного лікування печії застосовується омепразол у дозі 10 мг.
У разі патологічного закидання шлункового вмісту в стравохід омепразол здатний зменшити шкідливу дію соляної кислоти, відновити рН шлункового соку і значно знизити вираженість основних симптомів.
Омепразол не лише суттєво поліпшує самопочуття пацієнтів, а й веде до різкого зниження ймовірності повернення хвороби та розвитку її ускладнень. Його дія починається вже через 1 годину після прийому внутрішньо та триває протягом доби. Терапевтичного максимуму омепразол досягає через 2 години.
Рекомендуючи омепразол для симптоматичного лікування печії провізору потрібно пам’ятати, що:
- 🟩 Препарат не застосовують у дітей віком до 12 років.
- 🟩 Не варто рекомендувати омепразол у разі порушень функції печінки та нирок, особливо під час печінкової та ниркової недостатності.
- 🟩 Якщо пацієнт приймає клопідогрел (а це буває під час серцево-судинної патології), його не потрібно приймати одночасно з омепразолом, щоб уникнути негативних взаємодій.
- 🟩 Омепразол можна рекомендувати вагітним, якщо очікувана користь для матері перевищує ризик для плода. Оскільки такі висновки може зробити тільки лікар, потрібно скерувати пацієнтку до нього.
- 🟩 Тривале застосування омепразолу з деякими речовинами (диклофенак, кофеїн, теофілін, метопролол, лідокаїн) уповільнює їхнє всмоктування.
- 🟩 Під час лікування омепразолом можливі: головний біль, сонливість або безсоння, запаморочення, іноді діарея (рідко).
- 🟩 Звичайна рекомендована добова доза омепразолу – 1 або 2 капсули препарату до їди.
- 🟩 Омепразол потрібно рекомендувати в тих же випадках, що і Н2-блокатори, а також у разі розвитку звикання до них. ІПП також можна приймати «на вимогу», тобто не курсом, а лише за появи печії.
Алгоритм розмови з відвідувачем, який скаржиться на печію*
*Під час підготовки алгоритмів було використано протокол провізора 1.1.23 п.4.
Редакція РАП