COVID-19 сезон 2025: нові субваріанти та фармацевтична опіка
В Україну приходить осінь. А разом з нею – новий епідемічний сезон, у якому на нас чекають нові та вже відомі субваріанти коронавірусу. Про коронавірусну інфекцію за останні роки написано настільки багато, що в цьому океані можна потонути. Рекомендації, які втратили актуальність, але не втратили чинність; нові рекомендації, що спростовуються новими дослідженнями; нові удачі і невдачі.
У цій статті ми хочемо ознайомити вас, дорогі фармацевти, з новими субваріантами SARS-CoV-2 поточного сезону й загальними рекомендаціями з ведення та оцінки стану амбулаторних хворих на коронавірусну інфекцію, і загальними підходами до їхнього лікування на амбулаторному етапі. Тобто тими питаннями, з якими ви маєте справу в своїй повсякденній практиці. Для фармацевтів досі є чинним «Стандарт фармацевтичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)»» від 28.03.2020 [1], а відтоді, погодьтеся, багато рекомендацій і підходів до лікування було переглянуто. Крім того, цей стандарт містить мало практичних рекомендацій, на які можна було б спиратися під час роботи з ковідними хворими.
Отже, почнімо з нових викликів цього сезону. В Україні нині офіційно підтверджено два нові субваріанти штаму Омікрон Nimbus та Stratus. Ці самі субваріанти зараз домінують і в усьому світі як варіанти мутації штаму Омікрон. Уперше субваріант Nimbus (NB.1.8.1) у світі зафіксували в січні 2025 року, в Україні – у серпні 2025 року на Вінниччині. Субваріант Stratus (XFG) виявлено наприкінці січня 2025 року [2]. Він виник у результаті обміну генетичним матеріалом між субваріантами LF.7 та LP.8.1.2. Цей процес відбувається з вірусом постійно. Мутації стаються в шиповидному білку вірусу, який відповідає за його зв’язування з клітинами людини. Завдяки таким мутаціям вірусу вдається уникати вже сформованої імунної відповіді організму, в тому числі набутої в результаті вакцинації. Це сприяє швидкому розповсюдженню субваріанта Stratus та більш тяжкому його перебігу [3].
Загалом обидва віруси мають схожу клінічну картину [2]: підвищення температури тіла, головний біль, нежить, кашель, утома, біль у м’язах, втрата нюху та смаку. Обидва визначаються за допомогою стандартних тестів, хоч і не у всіх випадках, тому навіть за наявності негативного тесту на ковід варто враховувати також симптоми захворювання.
Характерною ознакою субваріанта Stratus є охриплість голосу [2; 3] і схильність до більш тяжкого перебігу, особливо у вразливих груп населення: дорослих і дітей з ослабленою імунною відповіддю та супутніми хронічними захворюваннями; вагітних; людей старше 60 років; представників ризикованих професій (військові, медичні працівники, вчителі, працівники сфери обслуговування).
Для субваріанта Nimbus [2] характерний симптом – гострий біль у горлі, решта ж симптомів залишаються класичними: нежить, лихоманка, кашель, втрата смаку та нюху.
Як діяти, якщо звертається пацієнт із підтвердженою або вірогідною коронавірусною інфекцією? Звісно, лікуванням таких хворих займаються лікарі, але у випадку легкого перебігу хворі можуть до них і не звертатися. Та і не завжди є можливість у період епідемії потрапити на прийом вчасно. Аптеки ж доступні завжди. Тому важливо знати загальні підходи до визначення тяжкості стану пацієнта та медикаментозної допомоги йому на амбулаторному етапі.
Ознаки легкого перебігу захворювання:
- 🔵 температура тіла до 38°С;
- 🔵 головний біль, біль у м’язах;
- 🔵 біль у горлі або охриплість голосу;
- 🔵 нежить;
- 🔵 кашель;
- 🔵 можуть бути нудота, блювання чи діарея, але без ознак зневоднення;
- 🔵 відсутність симптомів дихальної недостатності, таких як утруднене дихання, збільшення частоти дихання (ЧД) або кровохаркання;
- 🔵 може простежуватися втрата нюху та смаку;
- 🔵 відсутність змін психічного стану та свідомості.
Загальні принципи лікування в цьому випадку [4; 5]:
- 1. Регідратація відповідно до потреб.
- 2. Симптоматичне лікування жарознижувальними засобами (парацетамол, ібупрофен тощо) у разі підвищеної температури тіла.
- 3. Противірусні препарати прямої дії з першого дня (призначає лікар) для груп ризику:
🔵 вік старше 65 років;
🔵 наявність супутніх патологій у стадії декомпенсації: цукровий діабет, імуносупресія, дихальна, серцева та ниркова недостатність. - 4. Якщо хворий лежить – кращим вважається положення «лежачи на животі».
Що важливо знати [5]:
- 🔵 доза парацетамолу не має перевищувати 1 г на прийом і не більше 3 г на добу, варто звернути увагу пацієнта на наявність парацетамолу майже в усіх комбінованих жарознижувальних засобах;
- 🔵 варто уникати високих доз ібупрофену (понад 2400 мг на добу) у пацієнтів із супутньою серцево-судинною патологією і хронічною хворобою нирок. За доз нижче 1200 мг на добу ускладнень у цих групах не спостерігається.
Ознаки середнього за важкістю перебігу [4]:
- 🔵 клінічні ознаки пневмонії (гарячка, кашель, утруднене та прискорене дихання). Прискореним вважається дихання:
– до 2 місяців – ЧД більше 60 за хвилину;
– 2-11 місяців – ЧД більше 50 за хвилину;
– від 1 до 5 років – ЧД більше 40 за хвилину;
– у дорослих – ЧД більше 20 за хвилину. - 🔵 сатурація під час вимірювання пульсоксиметром не менше 92 %.
Лікуванням таких хворих займаються виключно лікарі.
Дуже важливо знати ознаки, за яких пацієнт потребує термінової госпіталізації, можливо, навіть «швидкою», бо сатурація може стрімко знижуватися іноді протягом 1-2 годин.
Трохи про користування пульсоксиметром. Нагадаємо, що норми сатурації кисню – 95(96) – 100 %. Вимірювання краще робити на безіменному пальці без лаку на нігтях. Але за потреби можна робити на будь-якому. Руки перед вимірюванням мають бути теплі, бажано під час вимірювання не рухатися.
Причини похибок пульсоксиметра:
- – порушення мікроциркуляції, спазм судин у разі ангіопатій, наприклад, за наявності синдрому Рейно;
- – травми, опіки, обмороження пальців;
- – отруєння чадним газом, нітратами або цианідами;
- – лак на нігтях, порушення прозорості нігтя, темний колір шкіри, тремтіння рук.
Критерії до термінової госпіталізації (ознаки погіршення стану) [4; 5]:
- 🔵 ЧД у дорослого 30 і більше за хвилину;
- 🔵 сатурація під час вимірювання пульсоксиметром менше або дорівнює 92 %;
- 🔵 порушення свідомості;
- 🔵 пацієнт із перебігом середньої тяжкості, але декомпенсованою супутньою патологією;
- 🔵 пацієнт середньої тяжкості старше 60 років.
Буде доцільним звернути увагу пацієнта із симптоматикою ковіду на засоби домашнього контролю за перебігом хвороби, які він може придбати в аптеці: тести на антиген SARS-COV-2, термометр та пульсоксиметр. Останній є незамінним помічником у визначенні стану і найбільш чутливим інструментом, що вказує на погіршення і розвиток дихальної недостатності.
Окремо хотілося б зупинитися на препаратах прямої противірусної дії, що застосовуються під час коронавірусної інфекції. Інформація містить дуже багато протиріч, тому що одні джерела рекомендують препарати, інші стверджують про їхню неефективність саме в разі ковіду. Але спробуємо розібратися.
1. Комбінація нірматрелвіру з ритонавіром
За даними деяких авторів [7], є єдиним рекомендованим засобом для пацієнтів з легким і сереньотяжким перебігом захворювання.
Нірматрелвір – пептидоміметичний інгібітор головної протеази коронавірусу SARS-CoV-2 (Main protease, Mpro), також відомої як 3C-подібна протеаза (3C-Like protease, 3CLpro), або протеаза nsp5. Пригнічення Mpro вірусу SARS-CoV-2 робить білок нездатним до процесингу попередників поліпротеїну, що запобігає реплікації вірусу.
Ритонавір пригнічує CYP3A-опосередкований метаболізм нірматрелвіру, і тим самим забезпечує підвищення концентрації нірматрелвіру в плазмі крові.
2. Молнупіравір
являє собою проліки, що метаболізуються до аналога рибонуклеозиду N-гідроксицитидину (NHC). NHC розподіляється у клітини та фосфорилюється з утворенням фармакологічно активного рибонуклеозид-трифосфату (NHC-TP).
NHC-TP діє за рахунок механізму, відомого як катастрофа помилок під час реплікаційного процесу вірусу. Вбудовування NHC-TP у вірусну РНК за допомогою ферменту РНК-полімерази призводить до накопичення помилок у геномі вірусу, результатом чого є пригнічення реплікації. Призначають для лікування пацієнтів з легкою та помірною формою COVID-19, які мають високий ризик розвитку важкої форми [6].
3. Ремдесивір
– противірусний препарат прямої дії, інгібітор нуклеотидного аналога РНК-залежної РНК-полімерази. Призначають пацієнтам з COVID-19 (SARS-CoV-2), важкохворим із пневмонією, яка потребує кисневої терапії, та пацієнтам із супутніми патологіями [5; 6].
4. Фавіпіравір
– тут думки розходяться, його застосовують для лікування ковіду не в усіх країнах. Деякі джерела [7] пишуть, що ефективність і безпечність цього препарату в лікуванні ковіду не встановлена. Фавіпіравір синтетичний противірусний препарат прямої дії, селективний інгібітор РНК-полімерази, показаний для лікування середнього та важкого перебігу COVID-19, пандемічних інфекцій, спричинених вірусом грипу, а також за неефективності інших ліків. У самій інструкції до фавіпіравіру, до речі, ковід не вказується. Але вітчизняний алгоритм надання амбулаторної допомоги від МОЗ [4] вказує саме цей препарат.
На чому хотілося б зупинитися окремо, так це на доволі широко розповсюдженій амбулаторній практиці призначення озельтамівіра під час захворювання на коронавірусну інфекцію. Озельтамівір діє на нейрамінідазу вірусу грипу, якої, відповідно, немає у SARS-CoV-2. Більшість джерел [5; 6; 8] вказують на неефективність використання озельтамівіру в лікуванні коронавірусної інфекції. Єдиний виняток – це ко-інфекція ковід + грип одночасно [5], підтверджена тестуванням, що, погодьтеся, буває не так часто.
Сподіваємося, ця стаття стане в пригоді фармацевту для підготовки до нового епідемічного ковідного сезону, щоб зустріти його, спираючись на певний алгоритм в обслуговуванні таких клієнтів; допоможе правильно розібратися в тяжкості симптомів, щоб вчасно скерувати такого пацієнта до лікаря, та зорієнтує серед моря протоколів, настанов та інструкцій з лікування коронавірусної інфекції. Адже фармацевт – це перша, а іноді – і єдина ланка медичної допомоги, з якою стикається пацієнт. І саме від професіоналізму фармацевта іноді залежить подальший перебіг і ускладнення хвороби.
Вікторія Ткаченко
Використані джерела:
- 1. https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2020/11/2020_722_standart_farm_covid_19.pdf
- 2. https://moz.gov.ua/uk/v-ukrayini-laboratorno-pidtverdili-vipadki-novih-subvariantiv-koronavirusu-nimbus-ta-stratus
- 3. https://umj.com.ua/uk/novyna-267993-v-ukrayini-poshiryuyetsya-novij-variant-covid-19-xfg-stratus
- 4. https://moz.gov.ua/uploads/7/35122-algoritm_amb_covid_19.pdf
- 5. https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0913282-23#Text
- 6. https://visnyk-umsa.com.ua/index.php/journal/article/view/811
- 7. Порівняльна ефективність нових схем фармакотерапії нетяжкої форми COVID-19 за динамікою зникнення симптомів, Суртаєва Н., Яковенко О, Соловйов С., Трохимчук В., Бабенко М., Сухін Р., Капітан Г., Дзюблик О., Ячник В.// Ukrainian Scientific Medical Youth Journal, 3 (149), 2024.
- 8. https://clincasequest.academy/covid-19-medicines/#