Діарея
Діарея – проблема, про яку нас попереджають щоліта. «Не купуйте продукти в неперевірених місцях, мийте руки перед їдою, збираючи аптечку у відпустку не забудьте про ліки від проносу!». Але скільки не попереджай, неприємностей з кишківником мало кому вдається уникнути. Тож як допомогти такій людині? І що саме запропонувати клієнту, який збирає аптечку для подорожі?
Медицина для працівника першого столу
Діарея (від грец. diarrhéo – витік) – прискорене спорожнення кишківника з виділенням рідких або кашкоподібних випорожнень (частіше 2–3-х разів на добу та більше у дорослих, 10 мл/кг/добу в дітей віком до двох років). Під час діареї вміст води у калі збільшується у 1,5 раза. Діарея – не хвороба, а симптом певних захворювань. У її основі – порушення водно-електролітного балансу в кишківнику. Середнє споживання води людиною становить близько 2 л на добу, тоді як через тонкий кишківник проходить від 8 до 10 літрів рідини (травний секрет, вода, жовч, ферменти). У цьому відділі кишківника переважно і відбувається її всмоктування. Товстої кишки досягають лише 1-1,5 л води, де вона продовжує всмоктуватися, а залишок (до 100 мл) виділяється з калом. У товстому кишківнику може всмоктатися до 4 л води на добу (за деякими даними – до 5 л), тому якщо обсяг рідини, що надходить із тонкої кишки, перевищує цю цифру, розвивається діарея. Крім того, час всмоктування рідини в тонкій кишці залежить від швидкості просування вмісту кишківника. Отже, стрімка евакуація харчової грудки може стати причиною діареї.
Організм кожної людини індивідуальний, тому межі між нормою та патологією не завжди чіткі. Це твердження стосується більшості функцій організму, зокрема і роботи кишківника. Показник кількості добових дефекацій у людей коливається від одного разу на 2-3 дні до 3-4 разів на день. Так само консистенція калових мас може бути різною – від рідкувато-кашкоподібних до твердих, оформлених. Головне в оцінці характеристик стільця – тривалість розладів. Якщо вони мають місце протягом тривалого часу (місяці та роки), не спричиняючи в людини жодних негативних проявів, то турбуватися не варто, оскільки такі особливості належать до індивідуальних. Це не діарея. Однак поява в калі домішок (слиз, неперетравлені залишки їжі, піна, багато рідини) і різка зміна запаху завжди свідчать про пронос. З урахуванням цієї інформації відповідь на запитання про те, що таке діарея, може звучати по-іншому.
Діарея – це патологічний симптом, якому притаманне збільшення кількості випорожнень або поява рідких калових мас, яких не спостерігалося до певного моменту. Діарея майже завжди супроводжується наявністю різних домішок у калі.
Основні причини діареї:
- 🟥 кишкові інфекції (вірусні, бактеріальні, паразитарні, грибкові);
- 🟥 хронічні захворювання органів травлення (гастрит, коліт, ентерит, хвороба Крона, панкреатит, гепатит, новоутворення тощо);
- 🟥 вроджена несприйнятливість деяких продуктів;
- 🟥 порушення функції щитовидної залози;
- 🟥 похибки в харчуванні – до прикладу, надмірне вживання продуктів, що стимулюють рухову активність кишківника (олія, чорнослив, буряк, яблука, незрілі фрукти, цукерки, що містять сорбітол, манітол, ксиліт тощо);
- 🟥 різка зміна раціону харчування;
- 🟥 гіповітаміноз;
- 🟥 стрес (до прикладу переляк, «діарея мандрівників»);
- 🟥 приймання певних ліків (проносних, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, стероїдних та нестероїдних протизапальних засобів);
- 🟥 інтоксикації (отруєння нітратами, важкими металами, продуктами побутової хімії).
Механізми розвитку діареї можуть бути різними і залежать від факторів, що їх спричинили.
Найбільш типові патогенетичні механізми діареї та їхні причини:
Вид діареї
Причина
Секреторна – посилення виділення слизу та рідин кишковими клітинами
Запальні захворювання кишківника, пухлини
Гіперкінетична – пришвидшена моторика кишківника
Під час усіх видів діареї, окрім важких інтоксикацій
Осмотична – утримання рідини в кишківнику з порушенням її всмоктування
Ферментативна недостатність
Інвазивна – ураження клітин кишківника патогенними мікроорганізмами
Інфекційні та вірусні діареї, дисбактеріоз
Зазвичай не існує лише одного механізму реалізації діареї. Їй притаманне поєднання кількох, з переважанням одного над іншими.
Розрізняють гостру та хронічну діарею: якщо симптом триває не більш як 2-3 тижні й у пацієнта подібних проявів раніше не було, діарея є гострою; якщо довше за 3 тижні – хронічною. Виняток – важкі інфекції, які можуть бути тривалішими, але закінчуються одужанням. Хронічна діарея можлива під час запальних захворювань кишківника, деяких загальних захворювань, вроджених аномалій травлення, вона також може бути симптомом харчової алергії. У таких випадках встановити діагноз та призначити лікування може тільки лікар.
Інфекції, що спричиняють гостру діарею
Вірусні інфекції:
- 🟥 ротавіруси;
- 🟥 ентеровіруси;
- 🟥 аденовіруси
Бактеріальні інфекції:
- 🟥 сальмонельоз;
- 🟥 дизентерія (шигельоз);
- 🟥 холера;
- 🟥 харчові токсикоінфекції;
- 🟥 ешеріхіоз (більш ніж у 80 % випадків – винуватець «діареї мандрівників»).
Паразитарні інвазії (амебіаз та інші) частіше перебігають без симптомів, однак іноді можуть спричинити діарею. Діарея може бути одним із проявів глистяної інвазії.
Джерелом вірусної або бактеріальної інфекції є хворі люди з гострою, хронічною, субклінічною формою захворювання, бактеріоносії, а також домашні та дикі тварини. Механізм передачі збудників фекально-оральний, реалізується водним, харчовим або контактно-побутовим шляхом. Сприйнятливість до кишкових інфекцій загальна. Захворюваність реєструється протягом усього року, але сезонне зростання характерне для літа та осені.
У клініці гострих кишкових інфекцій можна виокремити три основні синдроми:
- 1) інтоксикаційний;
- 2) синдром ураження шлунково-кишкового тракту;
- 3) синдром зневоднення.
Синдром інтоксикації зумовлений дією мікроба та його токсинів. У пацієнта спостерігаються підвищення температури тіла, озноб, відчуття жару, загальна слабкість, млявість, адинамія, головний біль.
Синдром ураження шлунково-кишкового тракту може проявлятися по-різному. До прикладу, симптомами гастриту – болем та відчуттям тяжкості у верхній ділянці живота, нудотою, повторюваною блювотою. Ентериту притаманні періодичні болі в різних частинах живота, рясний рідкий стілець. Випорожнення містять грудочки неперетравленої їжі, нерідко піну, мають жовтувато-зелене забарвлення або колір «болотяного мулу». У більшості випадків мають місце і явища коліту – періодичний біль у лівій здухвинній ділянці, хибні позиви на дефекацію, частий, рідкий, мізерний стілець з патологічними домішками у вигляді слизу і прожилок крові. Нерідко в одного хворого можуть бути симптоми ураження всіх трьох відділів ШКТ – гастроентероколіт.
Розвиток синдрому зневоднення зумовлений втратою рідини під час блювання та діареї. Йому притаманні загальна слабкість, спрага, сухість слизових оболонок, зниження тургору шкіри, порушення гемодинаміки (прискорений пульс, зниження артеріального тиску, ціаноз рук та ніг), виділення малої кількості сечі.
Отже, діарея може бути симптомом серйозних захворювань. Встановити діагноз та лікувати такі захворювання може лише фахівець. Фармацевту варто пам’ятати, у яких випадках пацієнту може знадобитися екстрена медична допомога.
«Загрозливі» симптоми, що розвиваються на тлі діареї та потребують негайного звернення до лікаря:
- 🟥 Наявність крові в калових масах.
- 🟥 Стілець у вигляді «рисового відвару».
- 🟥 Підвищення температури тіла.
- 🟥 Поєднання діареї з багаторазовою нудотою та блюванням.
- 🟥 Діарея супроводжується сильним болем у животі.
- 🟥 Діарея спостерігається одночасно в кількох членів сім’ї.
- 🟥 Діарея супроводжується втратою свідомості.
- 🟥 Діарея супроводжується сильною спрагою, сухістю у роті, сухістю шкірних покривів, виділенням малої кількості сечі.
- 🟥 Діарея у вагітних.
- 🟥 Діарея у дітей до року.
- 🟥 Діарея тривалістю декілька тижнів.
Що потрібно робити, щоб уникнути діареї? Дотримуватися нескладних профілактичних заходів!
Неспецифічні методи профілактики діареї:
- 🟥 Дотримуватися правил гігієни. Порада банальна, але одна з найголовніших!
- 🟥 Не вживати непастеризовані молочні продукти.
- 🟥 Ретельно мити овочі та фрукти перед вживанням, за можливості очищувати їх від шкірки.
- 🟥 Проводити термічну обробку страв з яєць, птиці та м’яса.
- 🟥 Забезпечувати належні температурні умови для зберігання харчових продуктів.
- 🟥 Пити кип’ячену або бутильовану воду.
А якщо правила були порушені та вберегтися не вдалося? Лікуватимемося!
Оскільки діарея – симптом ураження органів травлення, для результативної терапії варто зменшити на них навантаження. Пацієнту доведеться дотримуватися дієти. Раціональне харчування вкрай важливе для відновлення функцій кишківника.
Дієта під час діареї
Дозволено:
Вживати продукти, багаті на мікроелементи (зернові, м’ясо, фрукти та овочі). До раціону можна включати рис, підсушений білий хліб, оброблені злаки (вівсяна каша, гречка), відварену картоплю, варені або печені овочі, пісне м’ясо в невеликих кількостях. Не протипоказані кисломолочні продукти – ряжанка, сир, кисле молоко, йогурт без цукру та наповнювачів. Слід пити більше рідини, бажано теплої або кімнатної температури (вода, бульйон). Рідини потрібно пити невеликими порціями.
Під забороною:
Свіжі фрукти, зелені овочі, алкоголь, кава, а також жирна, пряна та смажена їжа, консервовані фруктові соки. Не можна їсти квасолю, горох у будь-якому вигляді. Протипоказані незбиране молоко, жирна сметана, вершки.
Харчування в разі проносу залежить від інтенсивності діареї, форми та стадії захворювання. У перші години від харчування краще утриматися взагалі, вживаючи лише рідини – несолодкий чай або чисту воду.
Такий підхід забезпечить підтримку ураженим кишковим клітинам і не чинитиме на них подразнювальної дії. Поступово раціон потрібно робити ширшим, вводити дозволені продукти з огляду на стан пацієнта.
Раціональна фармакотерапія
Існують два напрями терапії діареї – етіотропна та патогенетична. Етіотропна терапія включає антибіотикотерапію, сульфаніламіди, похідні нітрофурану, антисептики. Ці препарати призначає лікар. Оскільки для уточнення етіології захворювання потрібен час, лікування будь-якої діареї починають із патогенетичної терапії, що містить:
- 🟩 препарати для пероральної регідратації;
- 🟩 ентеросорбенти;
- 🟩 антиперистальтичні засоби;
- 🟩 ферментні препарати;
- 🟩 пробіотики.
Насамперед потрібно поповнити втрату рідини та електролітів, оскільки саме симптоми зневоднення суттєво погіршують стан пацієнта. Для пероральної регідратації використовують розчини, що містять збалансовану кількість іонів натрію, калію, хлору, гідрокарбонату, цитрату, а також глюкозу, сахарозу або декстрозу. Вони є замісними препаратами щодо електролітного складу крові і випускаються у вигляді порошків, з яких легко і швидко можна приготувати розчини, а також у вигляді готових розчинів.
Приклади препаратів для регідратації:
- 1) натрію хлорид 3,5 г, натрію цитрат 2,9 г, калію хлорид 2,5 г, декстроза 10 г;
- 2) натрію хлорид 0,35 г, калію хлорид 0,3 г, натрію гідрокарбонат, декстроза 2,9 г, екстракт ромашки 0,1 г.
Препарати для регідратації можна застосовувати як у разі діареї, так і під час блювоти.
Додавання цукру до розчинів для пероральної регідратації неприпустиме – підвищується осмолярність розчину, внаслідок чого посилюється діарея!
Ентеросорбенти – це речовини, що зв’язують і виводять з організму патогенну мікрофлору, токсичні продукти життєдіяльності мікроорганізмів, а також інші небажані речовини, що потрапляють в організм з недоброякісною їжею, водою, ліками тощо.
Сорбенти мають різні властивості та можуть відрізнятися за низкою ознак.
- 1) За лікарською формою та фізичними властивостями розрізняють гранули, порошки, таблетки, пасти, гелі, суспензії, колоїди, інкапсульовані засоби, харчові добавки.
- 2) За хімічною структурою
Вуглецеві сорбенти (активоване вугілля та інші), які, наче губка, поглинають гази, токсини, солі металів, продукти метаболізму ліків. Препарати активованого вугілля можуть травмувати слизову оболонку травного тракту, тому їхнє використання не рекомендується в разі ерозивних та виразкових уражень ШКТ, гемороїдальної кровотечі.- Кремнійвмісні сорбенти:
– біла глина;
– смектити;
– монтморилоніти натрію;
– кремнію діоксид високодисперсний;
– метилкремнієва кислота.Кремнійвмісні сорбенти здатні адсорбувати бактерії, вони можуть обволікати слизову оболонку травного тракту і поліпшувати її бар’єрну функцію. При цьому препаратам на основі метилкремнієвої кислоти притаманна вибіркова дія: вони зв’язують та виводять лише середньомолекулярні токсичні речовини, а високомолекулярні сполуки (такі як імуноглобуліни, білки та іони) не піддаються сорбції. Ця група сорбентів не має протипоказань і може застосовуватися як у разі діареї, так і під час інших патологічних станів.
- Сорбенти на основі природних та синтетичних смол, синтетичних полімерів та неперетравлюваних ліпідів.
- Природні органічні сорбенти на основі харчових волокон, гідролізного лігніну, хітину, пектинів та альгінатів.
Природні харчові волокна не перетравлюються ферментами, не засвоюються травною системою людини, а ферментуються кишковими бактеріями. Найважливіша властивість харчових волокон – здатність активно вбирати та утримувати воду (адсорбція) та інші речовини: нітрити, нітрати, канцерогенні речовини, бактеріальні токсини.
- Комбіновані сорбенти мають у складі два і більше типів сорбентів або додаткових компонентів (вітаміни, ферменти, пробіотики тощо), що розширюють спектр лікувальної або профілактичної дії препарату.
Особливості застосування ентеросорбентів:
- 🟩 У зв’язку з адсорбційними властивостями препарати групи сорбентів можуть зменшувати ефективність пероральних лікарських засобів, що призначаються одночасно з ними, тому рекомендується дотримуватися інтервалу між прийманням сорбентів та інших ліків.
- 🟩 За тривалого застосування сорбентів відбувається збіднення організму на вітаміни, білки, жири тощо.
- 🟩 Сорбенти внаслідок помірної закріплювальної дії за тривалого застосування та/або застосування у високих дозах можуть сприяти розвитку закрепу.
- 🟩 Активоване вугілля забарвлює кал у чорний колір.
Антиперистальтичні препарати:
Представником антиперистальтичних засобів є лоперамід. Він послаблює перистальтику та збільшує час проходження харчової грудки кишківником. Підвищує тонус анального сфінктера, зменшуючи нетримання калових мас та позиви на дефекацію, знижує тонус і моторику кишківника, однак практично не впливає на процеси всмоктування.
Під час використання лопераміду потрібно враховувати, що:
- 🟩 У разі інфекційної діареї призначення лопераміду може поглибити інтоксикацію, оскільки перешкоджатиме видаленню частини токсинів разом з рідким вмістом кишківника.
- 🟩 Лоперамід не рекомендований у разі діареї на тлі високої температури, під час проносу з кров’ю.
- 🟩 Лоперамід протипоказаний за кишкової непрохідності; дивертикульозу; гострого виразкового коліту; псевдомембранозного ентероколіту (діареї, спричиненої прийомом антибіотиків).
- 🟩 Лоперамід протипоказаний у І триместрі вагітності та в періоді лактації.
- 🟩 Препарат не застосовують у дітей до 5 років.
- 🟩 У разі виникнення запору прийом антиперистальтичних препаратів потрібно негайно припинити.
Ферментні препарати застосовують за різних типів порушення травлення. Вони зазвичай добре переносяться, мають мінімум протипоказань та побічних ефектів, усувають біль, нудоту, відрижку, дискомфорт та відчуття тяжкості в абдомінальній ділянці, метеоризм, діарею, поліфекалію тощо.
- 🟩 Ферментні препарати потрібно приймати під час їди або одразу після їди.
- 🟩 Капсули, таблетки та мікросфери ферментних препаратів необхідно ковтати повністю, не розжовуючи та не розламуючи.
- 🟩 Якщо діарею супроводжує метеоризм, раціонально застосовувати ферментні препарати разом із симетиконом.
Препарати для корекції фізіологічної рівноваги кишкової флори (пробіотики)
Особливе значення під час діареї має нормалізація мікрофлори кишківника, що проводиться на різних етапах лікування: у гострому періоді – з метою конкурентного витіснення патогенів, під час одужання – для забезпечення реабілітаційних процесів.
Для цього використовують монокомпонентні препарати-пробіотики, що містять:
- 🟩 Лактобактерії або біфідобактерії, сахароміцети буларді.
- 🟩 Полікомпонентні препарати.
- 🟩 Біфідобактерії (Bifidobacterium longum) + ентерококи (Enterococcus faecium).
- 🟩 Lactobacillus acidophillus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium.
Комбіновані препарати містять пробіотичні бактерії та інші речовини:
- 🟩 Фолієва кислота + ціанокобаламін + бактерії молочної кислоти.
Метаболічні пробіотики містять:
- 🟩 Продукти життєдіяльності лактобактерій.
- 🟩 Продукти життєдіяльності Escherichia coli + Streptococcus faecalis + Lactobacillus acidofilus + Lactobacillus helveticus.
- 🟩 Самоелімінуючі антагоністи – не властиві для нормальної мікрофлори людини бактерії, які в процесі руху шлунково-кишковим трактом виділяють антибактеріальні речовини, пригнічуючи тим самим розвиток патогенних та умовно-патогенних бактерій, не заважаючи зростанню сапрофітів. Вони виводяться з організму після курсу лікування (використовуються препарати Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruesei, Candida albicans, Candida pseudotropicalis, а також Enthamoeba hystolitica, Lamblia intestinalis та інші).
- 🟩 Пробіотики можна застосовувати на тлі антимікробної терапії, оскільки це антибіотикорезистентні штами мікроорганізмів.
- 🟩 Будь-які пробіотики не рекомендується запивати гарячими напоями та поєднувати з алкоголем.
- 🟩 Не можна приймати пробіотики одночасно з ферментними препаратами.
Засоби рослинного походження
Рослинні засоби лікування діареї застосовуються давно. Їхньою основною дією є в’яжуча та протизапальна. Рослинні препарати певною мірою здатні зберігати і відновлювати кишковий слизовий бар’єр. Попри низьку специфічність під час діарейного синдрому їх можна рекомендувати за неважких станів, а також у складі комплексної терапії. Ці засоби зазвичай використовують у вигляді відварів або трав’яних чаїв. Для лікування діареї рекомендуються квітки ромашки, плоди чорниці та черемхи, кореневища з корінням кровохлібки, супліддя вільхи, трава звіробою, кореневища бадану, перстачу тощо.
У разі больового синдрому («кишкова коліка») призначають відвари, настої та чаї з аїру, валеріани, меліси, м’яти, плодів фенхелю, собачої кропиви та шавлії.
Антимікробні засоби
Фталілсульфатіазол – протимікробний сульфаніламідний засіб, якому притаманна бактеріостатична активність щодо Shigella dysenteriae, Eschericha coli, Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Gonococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. Чинить протизапальну дію. Не застосовується у вагітних, у період лактації та для лікування дітей до 3 років. Попри безрецептурний статус, він є засобом лікування інфекційної діареї. Тому, перш ніж порекомендувати пацієнтові цей препарат, варто ще раз звернути увагу на наявність або відсутність у нього «загрозливих» симптомів. Інші антибактеріальні препарати відпускаються лише за рецептом лікаря!
Алгоритм бесіди з пацієнтом зі скаргами на діарею*
Скрипти ініціативних продажів
- * Про затвердження протоколів провізора (фармацевта)»: наказ МОЗ України від 11.10.2013 № 875 / / 1.1.3. Протокол провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів. Симптоматичне лікування діареї. – п. 4.
Редакція РАП