Вітряна віспа
Вітряна віспа – поширене захворювання. Щорічно у світі реєструється 80-90 млн випадків вітряної віспи, а в Україні на цю інфекцію щороку хворіє 120–150 тис. дітей [1].
Медицина для працівника першого столу
Збудником вітряної віспи є вірус Варіцелла-зостер (Varicella zoster), який належить до сімейства герпесвірусів, підродини α-вірусів 3 типу, роду Варіцеллавірус. Вхідними воротами для збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів.
Для вітряної віспи характерний хвилеподібний перебіг з лихоманкою, появою на шкірних покривах і слизових оболонках специфічного висипу (збудник має спорідненість до епітелію шкіри та слизових оболонок). Хвороба поширена в організованих дитячих колективах. Найчастіше хворіють діти віком від 3 до 6 років, рідше – діти до року. Але попри те, що вітрянку вважають «дитячою патологією», на неї можуть хворіти люди будь-якого віку.
Єдиним джерелом інфекції є людина. Сприйнятливість до вітряної віспи дуже висока. Хворі стають заразними наприкінці інкубаційного періоду (за 48 годин до появи висипу ) і зберігають здатність поширювати збудник до 5-го дня з моменту появи останнього висипу.
Шлях передачі інфекції – повітряно-краплинний. Віруси у великій кількості виділяються під час чхання, кашлю, розмови. Висока летючість сприяє поширенню вірусу з поверхні на поверхню на відстань до 20 метрів. Вірус може передаватися від матері до плоду під час вагітності. Однак інфікування через третіх осіб, як і передача вірусу через одяг чи взуття, неможливі.
Клінічна картина
Інкубаційний період захворювання триває від 10 до 21 дня (частіше – 14-17 днів).
Продромальний період триває від кількох годин до 1-2 діб, однак він може бути відсутнім. Якщо продром є, йому притаманний слабко виражений синдром інтоксикації із субфебрильною температурою тіла, іноді з екзантемою (дрібно точковим або дрібно плямистим висипом (реш-висип)), який зазвичай передує типовій висипці.
Період висипання починається з підвищення температури до 38,5–39°С, слабкості, зниження апетиту та головного болю. Дитина стає примхливою, відмовляється від їжі. Гарячка триває від 3 до 5 днів. Одночасно з підйомом температури з’являється висип. Вираженість лихоманки відповідає старту нового висипу – кожна чергова його поява супроводжується підвищенням температури тіла. Спочатку висип має вигляд червоних цяток, які протягом кількох годин перетворюються на папули, далі – на пухирці, а через 1-2 дні на місці висипки залишаються скоринки. Розмір пухирців можна порівняти з розміром шпилькової голівки. Після відпадіння скоринки на шкірі залишається червона пляма, іноді рубець. Перші елементи висипу зазвичай з’являються на шкірі обличчя, волосистій частині голови, спині, животі, грудях, плечах, надалі – на стегнах. На долонях і підошвах висип здебільшого відсутній. Свербіж вкрай непокоїть дітей, тому вони часто розчісують пухирці, після чого на шкірі залишаються рубці. Бактеріальна інфекція, небезпека якої вкрай зростає в цей час, може спричиняти нагноєння елементів висипу. Утім, відомі випадки, коли протягом усієї хвороби на шкірі з’являлися лише поодинокі елементи висипу або висип взагалі був відсутнім. Такий перебіг трапляється переважно в дітей; у дорослих вітряна віспа зазвичай перебігає з рясним висипом. Одужання настає не раніше 10-го дня з моменту його появи.
Критерії оцінки ступеня тяжкості вітряної віспи
- 🟥 Легка: менше 50 вогнищ пошкодження (можна підрахувати за 30 сек.).
- 🟥 Середня: 50–249 вогнищ (постраждали деякі ділянки шкіри, проте є чиста ділянка розміром із кисть руки дитини).
- 🟥 Помірна: 250–499 вогнищ (постраждали деякі ділянки шкіри, але площа чистих ділянок недостатньо велика, щоб відповідати розміру кисті руки дитини).
- 🟥 Тяжка: 500 вогнищ ураження або більше (злиття ушкоджень на багатьох ділянках шкірного покриву) або наявність ускладнень, наприклад, бактеріальної суперінфекції, пневмонії та енцефаліту
Атипові форми
- 🟥 Рудиментарній формі притаманна поява розеолезних (плямистих) висипів. Температура тіла не підвищується, синдрому інтоксикації немає.
- 🟥 Пустульозна (гнійничкова) форма у хворих на вітряну віспу розвивається в разі нашарування вторинної бактеріальної мікрофлори. При цьому спостерігається повторне підвищення температури тіла, наростання симптомів інтоксикації, помутніння вмісту пухирців. Після зникнення висипів на шкірі залишаються рубчики.
- 🟥 Бульозна форма. На тлі виражених симптомів інтоксикації на шкірі хворих поряд з типовими везикулами утворюються великі мляві пухирі (були).
- 🟥 Геморагічна форма спостерігається в дітей, які страждають на гемобластози або геморагічні діатези, а також у тих, хто довго отримував кортикостероїдну або цитостатичну терапію. На 2–3-й день періоду висипання вміст пухирців у таких пацієнтів набуває геморагічного характеру.
Вітряна віспа вважається доброякісним захворюванням, однак у низці випадків можуть розвинутися важкі ускладнення.
Серед них найбільш частими є:
- 🟥 гнійні ураження шкіри – фурункули, абсцеси тощо;
- 🟥 тяжко перебігає специфічна пневмонія;
- 🟥 найбільш грізним ускладненням цієї інфекції є ураження центральної нервової системи у формі енцефаліту чи менінгіту.
Найчастіше такі ускладнення трапляються у дорослих. Ризик госпіталізації в них у 3-17 разів вищий, а ризик пневмонії – у 10-20 разів вищий, ніж у дітей [3]. Складнощі в перебігу захворювання спостерігаються в людей з імунодефіцитом, зокрема з ВІЛ-інфекцією.
Після перенесеного захворювання формується стійкий імунітет, проте в 2-4 % пацієнтів можливі повторні випадки захворювання [3].
Летальність у разі вітряної віспи становить 1,7 на 100 тис. населення серед дітей віком від 1 до 14 років, натомість для осіб 30-49 років вона є набагато вищою – 26 на 100 тис. населення [3].
Вітряна віспа у вагітних
Вітряна віспа небезпечна як для самої жінки, так і для плоду. На ранніх термінах можливі викидні, мимовільні аборти, зростає ризик розвитку вроджених патологій. Найбільш високий ризик розвитку тяжких ембріопатій у плода відзначається в разі захворювання жінки в перші 20 тижнів вагітності. Проявами вродженої вітряної віспи при цьому частіше бувають дефекти шкіри, рубці, гіпопігментація, бульозний висип. Також можуть спостерігатися гіпоплазія кінцівок, м’язова атрофія та дегенерація, аномалії суглобів, відсутність усіх або кількох пальців, енцефаліт, судоми, вади розвитку органу зору, сечостатевої системи тощо.
Зараження жінки за 5-10 днів до пологів зазвичай призводить до вродженої вітряної віспи в малюка, яка перебігає легко. Ближче до дати пологів (за 2-4 дні) зростає небезпека розвитку важких, ускладнених форм у новонародженого (наприклад, можливі бронхопневмонії) [1].
Профілактика
Загальна профілактика вітряної віспи полягає у своєчасній діагностиці захворювання, ізоляції хворого – до 5-го дня від появи останніх елементів висипу. У дитячих колективах карантин накладається з 11 до 21 дня від моменту контакту.
Специфічна профілактика вітряної віспи – вакцинація.
Вакцинація проти вітряної віспи проводиться дітям або дорослим, які не хворіли на цю інфекцію раніше. До обов’язкового календаря щеплень в Україні не входить. Дітям від 1 до 13 років вакцину вводять підшкірно одноразово; дітям старше 13 років та дорослим необхідне дворазове введення вакцини з інтервалами 6-10 тижнів. Серед щеплених осіб випадки зараження вітряною віспою вкрай рідкісні. Якщо ж зараження відбулося, захворювання перебігає в легкій чи в прихованій формі.
У 40 країнах світу вакцинація проти вітряної віспи входить до програми масової вакцинації (серед них США, Канада, Німеччина) [4].
Раціональна фармакотерапія
Принципи лікування дітей, хворих на вітряну віспу, передбачають одночасне вирішення кількох завдань:
- 🟩 запобігання подальшому розвитку патологічного процесу;
- 🟩 запобігання розвитку ускладнень.
Терапія захворювання з легким перебігом та без ускладнень може здійснюватися в амбулаторних умовах. Пацієнти повинні бути госпіталізовані навіть за легкого перебігу захворювання, якщо вони належать до групи ризику. Це:
- 🟩 пацієнти, які отримують глюкокортикостероїдну та цитостатичну терапію, що проводиться на момент захворювання;
- 🟩 мають хронічні рецидивні вірусні та бактеріальні інфекції;
- 🟩 у них наявний імунодефіцит, наприклад, ВІЛ;
- 🟩 вітряна віспа поєднана з аденовірусною інфекцією;
- 🟩 мають загострення атопічного дерматиту;
- 🟩 наявний ранній поствакцинальний період АКРС;
- 🟩 перебувають у неонатальному періоді або грудному віці.
Таким пацієнтам зазвичай проводять терапію ацикловіром.
Для осіб з ослабленим імунітетом, які отримують високі дози кортикостероїдів протягом ≥2 тижнів, або в разі ускладнення захворювання пневмонією ацикловір вводять внутрішньовенно; іншим пацієнтам із групи ризику – перорально.
Рішення про призначення противірусної терапії ухвалює лікар.
Загальні принципи лікування вітряної віспи (зокрема, в амбулаторних умовах):
- 🟩 Ізоляція хворого до 6-го дня після висипу.
- 🟩 Постільний режим на період висипу.
- 🟩 Рясне пиття.
- 🟩 Годування часто, малими порціями (протерті супи, пюре, суфле) для виключення механічного подразнення слизової оболонки ротової порожнини.
- 🟩 Профілактика вторинного інфікування та утворення рубців (підстригання нігтів, рукавиці під час сну).
- 🟩 Щоденна зміна білизни, вільний одяг із м’яких матеріалів.
- 🟩 У разі приєднання вторинної інфекції застосовують антибактеріальні препарати.
- 🟩 Важливо ретельно доглядати за шкірними покривами та слизовими оболонками.
- 🟩 Оскільки елементи висипу сверблять, рекомендується використовувати препарати, що усувають свербіж.
- 🟩 Для профілактика вторинної бактеріальної інфекції, а також для підсушування пухирців та прискорення їхнього загоєння під час вітряної віспи можна використовувати місцеві антисептики: хлоргексидин, повідон-йод, цинкові суспензії. За традицією іноді застосовують анілінові барвники (зокрема, діамантовий зелений, або «зеленку»), однак цей метод вважається застарілим, оскільки барвники не вирішують основних проблем під час вітряної віспи: не усувають свербіж, не прискорюють загоєння ранок (можуть навіть уповільнювати його), збільшують ризик утворення рубців, погано змиваються та забруднюють одяг.
Корисним за наявності вітряної віспи буде мус, який містить 2QR-комплекс – активний антибактеріальний компонент натурального рослинного походження (сітчастий сополімер галактоарабінана та поліглюкуронової кислоти, отриманий з алое вера), що допомагає захистити шкіру від бактерій. Він також має в складі інші речовини, зокрема бетаїн, алантоїн, пантенол, екстракт квіток ромашки та екстракт квіток лаванди, які охолоджують шкіру, полегшують свербіж, а також підтримують природний процес загоєння шкіри.
Переваги засобу полягають у тому, що мус:
- ✅ Не містить агресивних хімікатів і токсичних речовин, що є вкрай важливим для дитячої шкіри.
- ✅ Не містить спирту, тож не пересушує шкіру.
- ✅ На відміну від мазей або кремів з густою консистенцією мус-гідрогель легше наноситься, не пошкоджуючи пухирці.
- ✅ Ефект від застосування спостерігається миттєво – з перших секунд відбувається охолодження шкіри.
- ✅ Засіб можна використовувати дорослим та дітям із 6-ти місяців від народження, від трьох разів на день за потреби;
- ✅ Засіб пригнічує розмноження патогенних бактерій, запобігаючи виникненню інфекцій та утворенню рубцевої тканини. Може використовуватися на пошкодженій та подряпаній шкірі.
У разі гіпертермії використовують жарознижувальні засоби, здебільшого ацетамінофен [5].
Харчування має бути щадним, багатим на вітаміни та білок для підтримки імунітету. Важливо пити багато рідини (вода, морси). Якщо висипання є в роті, їжа має бути м’якої консистенції (пюре, каші), не гарячою, несолоною та некислою.
Джерела:
- 1. Крамарєв С. О. Особливості сучасного перебігу вітряної віспи в дітей // Дитячий лікар. – 2011. – Спец. номер «Інфекційні захворювання». – С. 12–15.
- 2. Ветряная оспа. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями ВОЗ; последнее обновление 5 сентября 2018
- 3. https://link.springer.com/article/10.1186/s12879-018-3023-y
- 4. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-heal
- 5. https://emedicine.medscape.com/article/969773-treatment
Редакція РАП