Ферментативна недостатність підшлункової залози
Функціональні порушення травлення є постійними супутниками сучасної людини. Біль і тяжкість у шлунку, печія, здуття – це відплата за нерегулярне й нераціональне харчування, зловживання жирною їжею та алкоголем. Вважається, що понад 80–90 % мешканців міст страждають на ті або інші захворювання шлунково-кишкового тракту, і лише близько половини з них звертаються по лікарську допомогу. Втім, правильно встановлений діагноз і професійно підібраний лікарський засіб здатні суттєво поліпшити якість життя пацієнта.
Медицина для працівника першого столу
Повноцінне травлення залежить насамперед від нормального функціонування підшлункової залози, яка синтезує понад два десятки різних ферментів, що забезпечують розщеплення та подальше всмоктування компонентів їжі.
Підшлункова залоза – друга за величиною (після печінки) залоза в системі травлення, яка виконує дві основні функції – зовнішньо- та внутрішньосекреторну.
Внутрішньосекреторна (ендокринна) функція підшлункової залози – продукування гормонів, що беруть участь у вуглеводному обміні.
Зовнішньосекреторна (екзокринна) функція підшлункової залози – процес синтезу та виділення травних ферментів.
Підшлункова залоза розташована у просторі за очеревиною, тому є найбільш зафіксованим органом черевної порожнини. Якщо людина лежить, залоза дійсно перебуває під шлунком. Насправді ж, її місце – за шлунком, ближче до спини. Залоза має довгасту форму, анатомічно в ній розрізняють голівку, тіло та хвіст. По всій тканині підшлункової залози розкидані мікроскопічні утворення – острівці Лангерганса, які містять β-клітини, що продукують інсулін, та α-клітини, які виробляють глюкагон. Ці два гормони з протилежною дією регулюють рівень глюкози в крові, чим забезпечують внутрішньосекреторну функцію підшлункової залози.
Панкреатична тканина пухка і має дольчасту будову. Дольки утворені ацинусами, які складаються з окремих клітин, екзокринних панкреацитів. Кожен ацинус дренується через вставну протоку, в яку надходить вироблений панкреацитами підшлунковий сік. Малі протоки зливаються у більші і, зрештою, впадають у загальну протоку підшлункової залози – панкреатичну, або вірсунгову. Вона з’єднується із загальною жовчною протокою і в дванадцятипалу кишку обидві відкриваються загальним отвором – фаттеровим сосочком. У його товщі є спеціальний кільцевий м’яз, що виконує функцію замикання – сфінктер Одді. У здорової людини він відкривається та закривається залежно від потреб травлення в панкреатичних ферментах. У панкреатичній протоці тиск вищий, ніж у загальній жовчній, крім того, у жовчної протоки теж є свій сфінктер (Ашоффа), тому в нормі жовч не затікає до підшлункової залози. Приблизно у 30 % людей, крім панкреатичного, є додаткова (Санторинієва) протока, зі своїм виходом у кишківник.
Під час надходження харчової грудки (хімусу) через пілорус підшлункова залоза запускає механізм виділення панкреатичного соку (до 2 л/добу). У ньому міститься цілий комплекс травних ферментів та розчин бікарбонату натрію, що створює лужне середовище (рН панкреатичного соку = 8-9, що сприяє нейтралізації кислої реакції хімусу). Крім того, сода сприяє подальшому розпушенню хімусу.
Концентрація ферментів у дванадцятипалій кишці сягає максимального рівня за 30 хвилин після їди та зменшується протягом наступних 3-4 годин. Кількісний та якісний склад секрету підшлункової залози відносно нестабільний і може змінюватися залежно від характеру харчування. Однак у нормі до його складу входять три основні групи ферментів – амілолітичні, ліполітичні та протеолітичні.
Амілолітичні ферменти
Група карбоангідраз містить амілазу, мальтазу та лактазу. Ці ферменти виділяються в активній формі і не потребують спеціальних активаторів. Амілаза соку підшлункової залози розщеплює вуглеводи хімусу до найпростіших молекул – дисахарів. Інші ферменти зумовлюють подальше розщеплення дисахарів. Так, мальтаза розщеплює дисахарид мальтозу до глюкози. Лактаза розщеплює молочний цукор до моносахаридів. У панкреатичному соку є й сахараза, що розщеплює цукор на глюкозу і фруктозу.
Ліполітичні ферменти
Ліпаза соку підшлункової залози виділяється у неактивному вигляді. Її активують солі жовчних кислот, що містяться у жовчі. Ліпаза діє на нейтральний жир хімусу – розщеплює його до гліцерину та жирних кислот.
Протеолітичні ферменти
Група протеолітичних ферментів – протеаз включає трипсин та хімотрипсин, які виділяються в неактивній формі (трипсиноген та хімотрипсиноген). Трипсиноген перетворюється на активну форму під впливом ферменту кишкового соку – ентерокінази. Оскільки хімус містить великі «уламки» молекул білка і навіть нерозщеплені молекули, трипсин є одним з головних ферментів травлення. Він спричиняє метаболізацію високомолекулярних сполук до низькомолекулярних поліпептидів, дипептидів, а часом навіть до амінокислот. Своєю чергою трипсин переводить хімотрипсиноген у хімотрипсин, дія якого аналогічна дії трипсину. До цієї ж групи входять колагеназа, що розщеплює білок сполучної тканини колаген; еластаза, що метаболізує білок сполучної тканини еластин тощо.
Отже, значення підшлункової залози в забезпеченні процесів травлення надзвичайно велике. Тому різні стани, пов’язані з ферментативною недостатністю, спричиняють порушення травлення та всмоктування нутрієнтів.
Патогенетично ферментативну недостатність підшлункової залози можна розділити на первинну та вторинну.
Первинна недостатність спричинена захворюваннями самого органу і, як наслідок, зміною кількості ферментів, що продукуються ним. Первинна ферментативна недостатність може розвинутися на тлі хронічного панкреатиту, раку підшлункової залози, муковісцидозу, жирового переродження pancreas під час ожиріння, після операцій на підшлунковій залозі, за вродженої недостатності ферментів тощо.
Вторинна може бути зумовлена низкою причин, які призводять до недостатньої дії ферментів на тлі нормальної секреції:
- 🟥 Хологенна або гепатогенна (активація ліпази знижена через недостатність жовчних кислот).
В її основі лежить порушення активації ліпази в просвіті кишки через дефіцит жовчних кислот та асинхронність надходження жовчі, ферментів підшлункової залози й хімусу в дванадцятипалу кишку, що призводить до порушення емульгування жирів і, відповідно, стеатореї.
- 🟥 Гастрогенна (недостатня стимуляція підшлункової залози ферментами шлункового соку).
Найчастіше трапляється за гіпоацидних та анацидних станів, після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту (наприклад, резекції шлунка). Унаслідок зазначених станів порушується фізіологічна секреція гормону секретину, який має стимулюючий вплив на підшлункову залозу.
- 🟥 Ентерогенна (зумовлена мікробним ураженням підшлункової залози та пошкодженням слизової оболонки бактеріальними токсинами).
- 🟥 Судинна (виникає під час порушення мікроциркуляції в стінці кишки, наприклад, у разі системного атеросклерозу).
Але найбільш поширеною причиною проблем із травленням є недоліки харчування: вживання надто великої кількості їжі, її «важкий» хімічний склад та зловживання алкоголем. У такому разі, попри адекватну продукцію ферментів та їхню нормальну активність, в організмі людини виникають симптоми диспепсії (порушення травлення).
Характерні ознаки диспепсії, що свідчать про ферментативну недостатність підшлункової залози:
- 🟥 біль чи дискомфорт у ділянці живота;
- 🟥 здуття живота (метеоризм), кольки;
- 🟥 відрижка;
- 🟥 діарея або поліфекалія;
- 🟥 порушення апетиту;
- 🟥 зниження ваги та фізичної активності;
- 🟥 нудота та блювота.
Після блювоти (зокрема й спровокованої) зазвичай настає полегшення.
Виражене порушення всмоктування харчових речовин називають синдромом мальабсорбції. Йому притаманні зловонні, водянисті або пастоподібні, жирні (погано змиваються водою) випорожнення, спричинені порушенням всмоктування жирів з кишківника. В калі трапляються шматочки неперетравленої їжі, можливі також симптоми інтоксикації (нудота, головний біль, порушення сну). Ці ознаки можуть бути постійними або з’являтися чи посилюватися після їди.
Хронічна ферментативна недостатність призводить до зменшення надходжень жирів, білків, вуглеводів, вітамінів, заліза до організму. Зазвичай переважає недостатнє всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів. Тому в пацієнтів часто наявні ознаки вітамінодефіциту: сухість шкіри та ламкість волосся, заїди в куточках рота, кровотеча з ясен тощо.
За панкреатиту, що розвивається, в окремих випадках відзначаються: біль у животі, спочатку «тупий», постійний, який у разі прогресування захворювання стає інтенсивним. Біль локалізується високо «під ложечкою», у правому чи лівому підребер’ї, а в разі ураженні всієї залози має оперізуючий характер. Захворюванню притаманна часта блювота, що не приносить полегшення; у блювотних масах зазвичай є домішки жовчі. Хворих турбує відчуття сухості в роті, нудота, гикавка, відрижка.
Під час прогресуючого перебігу захворювання загальний стан хворого швидко (протягом кількох годин) погіршується. Гострий панкреат нерідко супроводжує гепатит. Іноді результатом хвороби стає хронічний панкреатит, який під впливом провокуючих факторів може перебігати із загостреннями.
Отже, підсумуємо причини виникнення ферментативної недостатності панкреасу:
- 🟥 захворювання самої залози, як уроджені, так і набуті;
- 🟥 захворювання інших відділів ШКТ, як уроджені, так і набуті;
- 🟥 нераціональне харчування та шкідливі звички;
- 🟥 дисбаланс мікробіому кишківника (дисбактеріоз);
- 🟥 дефіцит білка та вітамінів у їжі;
- 🟥 пошкодження клітин залози лікарськими препаратами (сечогінні, сульфаніламіди).
Сприяють розвитку ферментативної недостатності такі фактори:
- 🟥 нерегулярне харчування, їжа всухом’ятку;
- 🟥 перевтома, «синдром хронічної втоми»;
- 🟥 стрес.
Оскільки ферментативна недостатність часто є симптомом серйозних захворювань, фармацевту варто розібратися, коли саме симптоми недостатності пов’язані з похибками в харчуванні, а коли пацієнт потребує термінової медичної допомоги.
«Загрозливі» симптоми під час ферментативної недостатності підшлункової залози:
- 🟥 Сильний гострий біль у ділянці живота.
- 🟥 За появи болю розвиваються симптоми інтоксикації, спостерігається сплутаність свідомості, знижується тиск.
- 🟥 Блювота, часто з домішками крові.
- 🟥 Спостерігаються дьогтеподібні випорожнення.
Перш ніж підбирати лікарські засоби для лікування ферментативної недостатності підшлункової залози, потрібно надати пацієнтові рекомендації щодо корекції способу життя.
Необхідно відмовитися від шкідливих звичок, дотримуватися режиму праці й відпочинку та нормалізувати харчування.
Варто дотримуватися щадної дієти.
Не рекомендовано вживати:
- 🟥 будь-які м’ясні та рибні бульйони й супи, приготовані з жирних сортів продукту;
- 🟥 усі види свіжого хліба, випічку та здобу, торти;
- 🟥 молочні вироби з підвищеним вмістом жиру;
- 🟥 каші: перлову, кукурудзяну, пшеничну. Вони надто важкі для шлунка – щоб їх перетравити, потрібна підвищена кількість панкреатичного соку;
- 🟥 прянощі;
- 🟥 міцний чай, кава, какао, солодкі газовані напої;
- 🟥 деякі овочі у свіжому вигляді: капусту, редьку, ріпу, редиску, часник та шпинат, болгарський перець;
- 🟥 горіхи, гриби, бобові.
Корисним буде пиття лужної мінеральної води перед їдою, в теплому вигляді, по 1 склянці 3-4 рази на добу.
Раціональна фармакотерапія
За складом ферментні засоби, що застосовуються під час недостатності підшлункової залози, можна розділити на кілька груп.
1. Панкреатичні ензими. Представлені амілазою, ліпазою та протеазами
Препарати, що містять лише панкреатичні ензими, використовуються переважно для замісної терапії за наявності зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, а також для створення «функціонального спокою» органу під час загострення захворювання. Панкреатичні ферменти є універсальним засобом нормалізації травлення та використовуються у складі комплексної терапії ферментної недостатності будь-якої етіології. Препарати панкреатину відрізняються один від одного передусім кількістю ферментів, а також формою випуску – їх виготовляють у вигляді різних лікарських форм: таблеток, драже, капсул з мікрогранулами. Найбільш поширені ферментні препарати у формі таблеток, вкритих кислотостійкою оболонкою. Вона захищає ферменти від руйнування в кислому середовищі шлунка та забезпечує дію ферментів саме в кишківнику.
Зазначена група препаратів зазвичай містить основні ферменти підшлункової залози – ліпазу, протеази та амілазу.
- 🟩 Амілаза розкладає крохмаль та пектини до простих цукрів – сахарози й мальтози.
- 🟩 Протеази (хімотрипсин, трипсин) беруть участь у гідролізі білків. Крім того, вони знижують панкреатичну секрецію за механізмом зворотного зв’язку та регулюють моторику кишківника.
- 🟩 Ліпаза бере участь у гідролізі нейтрального жиру.
Препарати панкреатину не впливають на функцію шлунка, печінки, моторику біліарної системи та кишківника.
Дозу підбирають з урахуванням особливостей захворювання. Про ефективність дози судять за клінічними ознаками (зникнення болю в животі, нормалізація частоти та характеру випорожнень тощо). Курс лікування індивідуальний.
2. Ферменти, що містять панкреатин у комбінації з компонентами жовчі, геміцелюлози, пепсином тощо
Введення жовчних кислот у препарат суттєво змінює його дію щодо моторики шлунково-кишкового тракту, функції шлунка та жовчовивідних шляхів. Ці препарати стимулюють панкреатичну секрецію та холерез, посилюють моторику кишківника й жовчного міхура. Наявність у ферментному препараті геміцелюлози забезпечує розщеплення рослинних полісахаридів.
За функціональної диспепсії, малорухомого способу життя, гіпомоторної дискінезії жовчовивідних шляхів прийом невеликих доз ферментів, що містять компоненти жовчі, створює умови для травлення та всмоктування нутрієнтів у тонкій кишці. Ліки варто застосовувати під час або відразу після їди (не розжовувати) 3-4 рази на день. Курс лікування індивідуальний (зазвичай до 2 місяців).
Комбінованих препаратів з компонентами жовчі потрібно уникати:
- 🟩 у разі патології печінки, оскільки жовчні кислоти метаболізуються в печінці, що збільшує функціональне навантаження на неї;
- 🟩 під час виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденітів (незв’язані жовчні кислоти ушкоджують слизову оболонку ШКТ);
- 🟩 за внутрішньопротокової гіпертензії або обтурації;
- 🟩 під час загострення панкреатиту.
3. Рослинні ензими, що містять папаїн, екстракт рисового грибка та інші компоненти рослинного походження
Часто містять бромелаїн – концентровану суміш протеолітичних ферментів з екстракту свіжих плодів ананаса та його гілок.
Ферменти на основі рослинної сировини можуть використовуватися для корекції екзокринної недостатності ПЗ, особливо у випадках, коли пацієнт має гіперчутливість до панкреатичних ензимів (алергія до свинини, яловичини). Ферментні препарати рослинного походження протипоказані:
- 🟩 людям із грибковою та побутовою сенсибілізацією (зокрема за наявності алергії на пеніцилін);
- 🟩 за бронхіальної астми.
4. Екстракти слизової оболонки шлунка, основною активною речовиною яких є пепсин
Не є панкреатичними ферментами. Ця група ферментів переважно спрямована на корекцію секреторної дисфункції шлунка і використовується здебільшого під час гіпоацидного гастриту. Препарати, що містять пепсин, приймають з розрахунку 0,2-0,5 г пепсину на 1 прийом їжі, 2-3 рази на добу перед або під час їди. Ці препарати не варто призначати за наявності захворювань, пов’язаних із підвищеним кислотоутворенням, а також за болючих форм хронічного панкреатиту. Оскільки гіпоацидні стани здебільшого супроводжуються вторинною панкреатичною недостатністю, потрібно використовувати комплексний підхід: препарати пепсину + препарати панкреатину.
Таким чином, ферментні препарати не є взаємозамінними. Різні групи мають відмінні показання та протипоказання до застосування. Використання препаратів за показаннями сприяє нормалізації процесів травлення й поліпшенню стану пацієнта. Якщо врахувати, що ферментативна недостатність підшлункової залози часто спричиняє дефіцит вітамінів та мікроелементів, за її корекції доцільно використовувати полівітамінні комплекси з мікроелементами.
Алгоритм бесіди провізора з пацієнтом із підозрою на ферментативну недостатність підшлункової залози*
Скрипти ініціативних продажів
*Фармацевтична опіка: атлас / І. А. Зупанець, В. П. Черних, С.Б. Попов та ін.; під ред. І. А. Зупанця, В. П. Черних. Вид. 2, перероб. – К.: «Фармацевт Практик», 2007. – С. 136.
Редакція РАП