Гастропатії, спричинені прийомом НПЗЗ
Якщо у будь-якого фармацевта запитати, які ліки в аптеці мають найбільший попит, серед лідерів рейтингу обов’язково будуть нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Ці препарати з унікальним поєднанням кількох терапевтичних ефектів широко застосовуються для симптоматичної терапії скелетно-м’язового болю.
Медицина для працівника першого столу
Нестероїдні протизапальні засоби – група різних за хімічною структурою сполук, що чинять протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дії. Деяким НПЗЗ притаманний також антиагрегантний ефект. Назва групи вказує на її відмінність від ще однієї великої групи протизапальних лікарських засобів, створених на основі стероїдів – аналогів природних гормонів, які синтезуються в корі надниркових залоз, тобто глюкокортикостероїдів (ГКС). Відповідно, протизапальні препарати можуть бути стероїдними або нестероїдними за своїм походженням.
Головний механізм дії всіх НПЗЗ полягає в гальмуванні активності циклооксигенази (ЦОГ) – ферменту, що сприяє утворенню простагландинів з арахідонової кислоти. У здорових тканинах наявна ЦОГ першого типу (ЦОГ-1), її називають фізіологічною чи конститутивною, оскільки вона відповідає за утворення фізіологічних простагландинів. Вони своєю чергою беруть участь у регуляції багатьох фізіологічних процесів (у згортанні крові, розширенні судин мікроциркуляторного русла, синтезі бікарбонатів та захисного слизу в ШКТ, респіраторному та урогенітальному трактах). У разі пошкодження тканин активується прозапальна ЦОГ другого типу (ЦОГ-2), яка стимулює утворення прозапальних простагландинів (медіаторів запалення), що призводить до розвитку запальної реакції.
Отже, конститутивна ЦОГ-1 є в здорових тканинах, а ЦОГ-2 утворюється в периферичних тканинах переважно під час запалення. Пригнічення ЦОГ лікарськими препаратами з групи НПЗЗ може призводити як до терапевтичної дії (зменшення синтезу медіаторів запалення, болю, набряку, почервоніння, зниження локальної температури), так і до побічних реакцій, наприклад гастропатії або лікарського ураження ШКТ (зменшення синтезу захисного слизу та порушень мікроциркуляції й регенерації).
Тому, крім поділу за хімічною структурою, НПЗЗ прийнято класифікувати на:
- 🟥 селективні інгібітори ЦОГ-1, які блокують лише цей ізофермент циклооксигенази (наприклад, низькі дози ацетилсаліцилової кислоти);
- 🟥 неселективні інгібітори ЦОГ, які блокують обидві циклооксигенази. Найбільш широко застосовувані НПЗЗ належать саме до цієї групи: диклофенак, ібупрофен, піроксикам, індометацин, кетопрофен тощо;
- 🟥 переважно селективні (мелоксикам, німесулід) та високоселективні інгібітори (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, еторикоксиб тощо), які селективно (вибірково) блокують ЦОГ-2.
НПЗЗ зазвичай застосовують для зменшення або усунення болю під час запалення м’яких тканин, захворювань опорно-рухового апарату, неврологічних захворювань, травм, у післяопераційний період.
Фармацевт зазвичай рекомендує безрецептурні НПЗЗ як засоби для симптоматичної терапії больових синдромів різного походження (як анальгетики); деякі з них, наприклад, ібупрофен, мефенамінову кислоту, ацетилсаліцилову кислоту – для нормалізації підвищеної температури тіла (як антипіретики).
УВАГА!
З огляду на високий рівень споживання НПЗЗ, варто пам’ятати про найчастіші побічні реакції після застосування НПЗЗ та заходи щодо запобігання їхньому розвитку.
Більшість побічних ефектів НПЗЗ стосуються порушень роботи шлунково-кишкового тракту, оскільки найчастіше застосовуються неселективні інгібітори ЦОГ.
Це можуть бути диспептичні явища, ерозії та виразки, але не виключено розвиток і більш серйозних ускладнень – кровотеч і перфорацій.
З урахуванням того факту, що більш як 60 % пацієнтів, госпіталізованих зі шлунковими кровотечами, вказують на прийом НПЗЗ, у 1986 році в медичну термінологію було введено нове поняття – NSAID-gastropathy, тобто НПЗЗ-гастропатії, ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Як виникають НПЗЗ-гастропатії?
За своєю хімічною природою більшість НПЗЗ є слабкими кислотами. Під час перорального прийому вони можуть спричиняти як локальні пошкодження (хімічні опіки), так і опосередковані зниженням рівня фізіологічних захисних простагландинів зміни слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Локальна побічна дія НПЗЗ може виникати вже з перших днів їхнього застосування.
Системна негативна дія НПЗЗ насамперед полягає в пригніченні ЦОГ-1.
Саме цей фермент регулює секрецію захисного слизу, бікарбонатів, а також сприяє посиленню кровопостачання (мікроциркуляції) слизової оболонки, тобто забезпечує її захист від пошкодження агресивним шлунковим вмістом. В умовах блокади ЦОГ-1 ці механізми не працюють, тому під дією кислоти в слизовій оболонці верхніх відділів шлунково-кишкового тракту утворюються ерозії та більш глибокі дефекти – виразки.
Фактори, які збільшують ризик розвитку НПЗЗ-гастропатії:
- 🟥 Літній вік (65+).
- 🟥 Захворювання ШКТ (гастродуоденальні виразки, шлунково-кишкові кровотечі) в анамнезі, наявність бактеріальної інфекції.
- 🟥 Супутні захворювання й синдроми (артеріальна гіпертензія, серцева, печінкова, ниркова недостатність, цукровий діабет) та прийом лікарських засобів для їхнього лікування (інгібітори АПФ, діуретики).
- 🟥 Спільний з НПЗЗ прийом антикоагулянтів, глюкокортикоїдів або інших НПЗЗ, включно з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти (як антиагреганта).
- 🟥 Прийом НПЗЗ у високих дозах, тривалим курсом.
- 🟥 Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем).
- 🟥 Спадкова схильність (генетичні особливості людини, які можуть сприяти зміні метаболізму, прояву ульцерогенних та інших побічних реакцій на НПЗЗ).
Клінічні прояви НПЗЗ-гастропатій:
Відчуття тяжкості у шлунку, біль в епігастрії після прийому препарату, печія, нудота, іноді блювання, погіршення апетиту та інші диспепсичні розлади.
Однак нерідко ушкодження слизової шлунково-кишкового тракту перебігають без симптомів. Статистика свідчить, що 8 із 10 пацієнтів не відчувають проявів пошкодження ШКТ через знеболювальну дію НПЗЗ, допоки не помітять зміни кольору калу на чорний, що свідчить про наявність шлунково-кишкової кровотечі.
Застосування селективних щодо ЦОГ-2 НПЗЗ знижує ризик розвитку гастропатій, але не запобігає йому повністю. Відомо, що ЦОГ-2 має важливе значення для процесів загоєння. До того ж підвищення доз навіть селективних НПЗЗ, яке буває необхідним для досягнення ефекту, призводить до суттєвого збільшення ризику НПЗЗ-гастропатій.
Найбільш споживаним НПЗЗ в Україні, за даними моніторингу роздрібного продажу, є диклофенак. При цьому більш як 80 % НПЗЗ і досі купують без рецепта. Доступність таких препаратів в аптеках сприяє їхньому безконтрольному прийому пацієнтами з остеоартритом та іншими суглобовими болями, болем у нижній частині спини, фіброміалгіями, що збільшує ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч у 4,5 раза!
НПЗЗ випускають у різних лікарських формах. Це можуть бути таблетки, капсули, супозиторії, гелі, пластирі, ін’єкційні розчини. Серед споживачів побутує думка про те, що супозиторії та пластирі не є гастротоксичними. Однак це не так. Оскільки препарат із таких лікарських форм всмоктується та надходить у кров, то системно блокує одну або обидві циклооксигенази.
Раціональна фармакотерапія
Найбільш дієвим методом запобігання розвитку НПЗЗ-гастропатій є одночасний прийом НПЗЗ та засобів, що знижують продукцію кислоти, насамперед інгібіторів протонної помпи (ІПП).
Потрапивши до травного тракту людини, ІПП приєднують до себе протон водню, перетворюються на активну форму, яка зв’язується з ферментом Na+/K+АТФазою парієтальних клітин шлунка. Саме цей фермент називають протонним насосом або помпою. Його блокада призводить до пригнічення основної функції парієтальних клітин – продукції соляної кислоти. Таким чином, утворення кислоти припиняється на якийсь час (приблизно на 16-18 годин або більше), аж доки фермент не синтезується знову.
Оскільки НПЗЗ руйнують захисні фактори слизової оболонки верхніх відділів ШКТ, кислота діє на незахищені тканини особливо агресивно. Щоб запобігти розвитку небезпечних ускладнень, потрібно зменшити продукцію соляної кислоти парієтальними клітинами. Саме для цього під час використання НПЗЗ рекомендують профілактичний прийом ІПП.
Застосування ІПП на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів дозволяє суттєво знизити:
- 🟩 вираженість диспептичних явищ, печії, виразкових ушкоджень;
- 🟩 ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, і навіть рецидивів таких ускладнень.
Одночасний прийом НПЗЗ та засобів, що знижують продукцію кислоти, насамперед інгібіторів протонної помпи (ІПП), є найбільш дієвим методом запобігання НПЗЗ-гастропатіям [1].
До інгібіторів протонної помпи зараховують:
- 🟩 омепразол;
- 🟩 пантопразол;
- 🟩 лансопразол;
- 🟩 рабепразол;
- 🟩 езомепразол;
- 🟩 декслансопразол тощо.
Механізм дії всіх ІПП однаковий, відмінність між ними полягає лише у фармакокінетичних особливостях. Однак, згідно з даними статистики, найчастіше разом з НПЗЗ призначають найбільш вивчений ІПП – омепразол.
На жаль, лише лікарі вузького профілю (ревматологи, хірурги, травматологи, неврологи) рекомендують НПЗЗ «під прикриттям» ІПП.
Сімейні лікарі, які призначають 98,1 % НПЗЗ, зазвичай не роблять такої рекомендації. Тому суттєвий внесок у підвищення якості надання фармацевтичної допомоги, зниження ризику розвитку ускладнень від терапії НПЗЗ в цьому випадку можуть зробити фармацевти.
Адже такий ІПП, як омепразол, випускають у безрецептурній формі, тобто в дозі 10 мг. І прийом 1-2 капсул омепразолу (10 мг) може запобігти такому серйозному ускладненню терапії НПЗЗ, як ураження слизової оболонки шлунка та розвиток гастропатій. Адже недотримання правил прийому та зловживання НПЗЗ можуть закінчитися шлунково-кишковими кровотечами.
Однак під час рекомендації омепразолу фармацевту варто пам’ятати, що:
- 🟩 Тривале застосування омепразолу з деякими речовинами (кофеїн, теофілін, метопролол, лідокаїн) призводить до уповільнення їхнього всмоктування.
- 🟩 Абсорбція кетоконазолу, ітраконазолу, позаконазолу, ерлотинібу за одночасного прийому омепразолу значно зменшується і, отже, їхня клінічна ефективність може знижуватися.
- 🟩 Потрібно з обережністю рекомендувати препарати омепразолу одночасно з антикоагулянтами та дигоксином, особливо в пацієнтів похилого віку. У таких випадках показаний посилений контроль за їхнім станом з боку лікаря.
- 🟩 Літнім пацієнтам корекція дози омепразолу не потрібна.
Омепразол приймають протягом 2–4 тижнів, залежно від тяжкості та стійкості симптомів. Утім, відвідувача аптеки варто попередити, що якщо полегшення не настає через 4 тижні або симптоми невдовзі з’являються знову – потрібно звернутися до лікаря!
Скрипти ініціативних продажів
- 1. Дорофеев А. Э., Руденко Н. Н. Лечение гастропатий, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Место омепразола (по материалам конференций Gastrosphere 1.0 и 2.0) / Гастроэнтерология. – 2017. – Т. 51. – № 1. – С. 53–56.
Редакція РАП